様式集(官公庁等)

[学外]安全衛生管理に関する届出・報告・様式など
   届出・報告・様式等一覧 (全学・部局安全衛生管理室→労働基準監督署)

名 称 内 容 提出期日 事由概要、詳細はカッコ内の関係条文を確認すること。
是正報告書 様式   是正勧告書関係
事故報告書 様式第22号 速やかに 事故発生時(安衛則96条)
労働者死傷病報告 様式第24号 4半期毎(翌月末) 4日未満の休業(安衛則97条)
労働者死傷病報告 OCR   全学安全衛生管理室に多少の様式予備あり
定期健康診断結果報告書 OCR   全学安全衛生管理室に多少の様式予備あり
       
ボイラー・圧力容器設置届 様式第11号
第24号
設置1ヶ月前 設置する時(ボイラー則10,56条)
よく忘れる図面:             接続する1,2次側配管が分かる平面、立面図を提出すること。
 〃 使用検査申請書 様式第13号   2年以上設置していなかった時(ボイラー則12,57条)
 〃 落成検査申請書 様式第15号   設置した時(ボイラー則14,59条)
 〃 性能検査申請書 様式第19号   [通常は協会等]1年に1回(ボイラー則38,73条)
 〃 変更届 様式第20号   改造等する時(ボイラー則41,76条)
 〃 変更検査申請書 様式第21号   改造等した時(ボイラー則42,77条)
 〃 休止廃止報告書 任意様式   有効期間を超えて使用しない時(ボイラー則45,80条)
 〃 使用再開検査申請書 様式第22号   休止した設備を使用する時(ボイラー則46,81条)
小型ボイラー設置報告書 様式第26号   設置する時(ボイラー則91条)
クレーン設置届 様式第2号   設置する時、3トン以上(クレーン則5条)
 〃 落成検査申請書 様式第4号   設置した時(クレーン則6条)
 〃 設置報告書 様式第9号   設置する時3トン未満(クレーン則11条)
 〃 性能検査申請書 様式第11号   [通常は協会等]2年に1回(クレーン則40条)
 〃 変更届 様式第12号   改造等する時(クレーン則44条)
 〃 変更検査申請書 様式第13号   改造等した時(クレーン則45条)
 〃 休止廃止報告書 任意様式   有効期間を超えて使用しない時(クレーン則48条)
 〃 使用再開検査申請書 様式第14号   休止した設備を使用する時(クレーン則49条)
ゴンドラ設置届 様式第10号   設置する時(ゴンドラ則10条)
 〃 性能検査申請書 様式第11号   [通常は協会等]1年に1回(ゴンドラ則24条)
 〃 変更届 様式第12号   改造等する時(ゴンドラ則28条)
 〃 変更検査申請書 様式第13号   改造等した時(ゴンドラ則29条)
 〃 休止廃止報告書 任意様式   有効期間を超えて使用しない時(ゴンドラ則32条)
 〃 使用再開検査申請書 様式第14号   休止した設備を使用する時(ゴンドラ則33条)
下記の設置・移転・変更届 様式第20号   その他添付資料
キャンパス配置図、建物平面図、設備詳細図のほか監督署より指示のあったもの。なお、上記の書類は関係箇所を色塗りすること。
※局所排気装置で監督署より指示あったもの。
フードの形状、送風機の仕様(性能)、排気口の位置及び構造、必要排気量、ダクト系統及び各部での静圧が分かるもの
(使用合成等する薬品によっては空気清浄装置等が必要です。  有機則15条関係、特化則10条関係、大気汚染防止法VOC関係その他物質ごとの規制法令)
※エックス線装置で監督署より指示のあったもの。
装置のカタログ、装置の寸法付き図面、設置する部屋の断面図、放射線装置等を用いる業務及び作業工程の概要
その他
・事業の種類は、先に訂正したとおり「教育」となります。
・常時使用する労働者数は、「事業場」です。本郷は「5720」、駒場は「1780」、柏は「700」となります。
・製造し、又は取扱う物質等及び当該業務に従事する労働者数 は、「研究室で実際に作業する人数」です。
・宛先ですが、必ず中央、品川、柏など所管の監督署名を記載してください。
局所排気装置摘要書 様式第25号 ・ 資料  
プッシュプル型換気装置摘要書 様式第26号  
放射線装置摘要書 様式第27号  
放射線装置室等摘要書 様式第28号  
工事計画変更報告書 任意 設置届出書に指導があった場合に使用する。

 

注1)上記提出期日は目安のため、該当する部局安全衛生管理室は事前に各労働基準監督署へ確認すること。
注2)各事業場長の押印が必要です。
   労働基準監督署への提出期限+2週間程度、学内決裁期間を見込み準備すること。

 

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